En diciembre del año pasado, los tribunales dictaron la revisión de la tabla de factores, la gratuidad para los recién nacidos y la restitución de los montos cobrados en exceso a los afiliados a quienes se les aplicó indebidamente la antigua tabla. Sin embargo, hasta diciembre de 2023, no se ha avanzado en la implementación de estas nuevas reglas. Recientemente, se extendió por segunda vez el plazo para la ejecución de estas medidas, ahora hasta mediados de 2024, brindando tiempo adicional para que la Superintendencia y el Congreso definan la forma en que se aplicará la sentencia.


En relación con las actuales negociaciones entre el Congreso y el Comité de expertos, no se anticipa una reducción significativa en los planes de las Isapres ni la devolución generalizada de fondos a todos los afiliados. A continuación, se presenta un análisis detallado de los aspectos más destacados:


RECURSO POR SALUD MENTAL: En virtud de una reciente decisión de la Corte Suprema, se ha autorizado la eliminación de los topes anuales de cobertura en salud mental en los planes de salud anteriores al año 2022. Esto le brinda la oportunidad de acceder a una cobertura considerablemente mejorada, equiparable a cualquier otra prestación médica según los términos de su plan de salud, sin la necesidad de cambiar de plan. Se pueden encontrar más detalles en artículos de prensa publicados en La Segunda y en la página del Poder Judicial. Se han ganado muchas acciones de protección respecto de esto.


RECOMENDACIÓN: Si su plan es anterior al año 2022, puede ejercer la acción de protección para igualarlo con las prestaciones de salud no mental, escribanos a info@alzasisapre.cl con gusto le enviaremos los detalles relativos a costos y tiempos.


SITUACIÓN DE LOS RECIÉN NACIDOS: La sentencia estableció que para los recién nacidos y menores de dos años no debería aplicarse ningún factor, cobrando únicamente el GES. Sin embargo, tras varios recursos de protección, los Tribunales han determinado que esta situación está sujeta a las nuevas reglas que aún deben establecerse. Con la extensión del plazo, el cobro a los recién nacidos persiste hasta la regulación de esta materia. Aunque teóricamente las Isapres deberían reembolsar lo cobrado en exceso durante este período mediante excedentes, esto parece improbable dada la situación actual de negociaciones y las recomendaciones del comité técnico.


RECOMENDACIÓN: Si te encuentras en esta situación, considera esperar a la regulación de la aplicación de la sentencia o evaluar un cambio de plan. La falta de claridad sobre las demandas persiste, ya que la Corte Suprema aún espera la nueva regulación en discusión en el Congreso.


SITUACIÓN REBAJA DEL FACTOR ETARIO: Los casos ingresados desde la sentencia de diciembre de 2022 (CORTE SUPREMA) no han tenido éxito, puesto que se señala que se debe aguardar la nueva regulación de la Superintendencia de Salud para la implementación de la sentencia. Esto ha impedido la presentación de nuevas demandas, tanto para la reducción del factor de salud como para la inclusión de recién nacidos.


Para aquellos que obtuvieron una sentencia favorable ratificada por la Corte Suprema antes de diciembre de 2022, la rebaja obtenida no se ve afectada. En casos con procesos en trámite al momento de la sentencia de diciembre de 2022, dichos procesos se ordenaron ajustarse a las nuevas normas. Aunque la sentencia de efecto general ordenaba aplicar la nueva tabla de factores a todos los afiliados, las negociaciones en el Congreso sugieren que es improbable que se concrete debido a propuestas de alzas de precios que contrarrestarían la rebaja.


RECOMENDACIÓN: Si te encuentras en esta situación, considera esperar a la regulación de la aplicación de la sentencia o evaluar un cambio de plan. La falta de claridad sobre las demandas persiste, ya que la Corte Suprema aún espera la nueva regulación en discusión en el Congreso.


DEVOLUCIÓN DE FONDOS: La sentencia de diciembre de 2022 ordenaba restituir los fondos cobrados en exceso, pero se aclara que esta devolución, de existir, sería en forma de excedentes, no en efectivo. Según las negociaciones actuales, se ha propuesto un monto que equivale a un tercio de las cifras divulgadas anteriormente, y dicha devolución podría realizarse en un plazo de diez años mediante excedentes.


Hasta el momento, no parece viable que haya devoluciones millonarias de manera generalizada a todos los afiliados. Aunque existen casos en trámite de personas que han demandado a sus Isapres para la restitución de fondos cobrados en exceso, estos procesos aún no han concluido y suelen tener costos de tramitación y tiempos prolongados.


RECOMENDACIÓN: No hay claridad sobre las restituciones, ya que se está a la espera de una nueva regulación que se discute en el Congreso. Considera mantenerse informado sobre los desarrollos y evaluar las opciones según la evolución de la situación.


SITUACIÓN DEL GES: En paralelo a la revisión de la tabla de factores, se determinó que el aumento de la prima GES en 2022 no estaba debidamente justificado, lo que llevó a realizar nuevos cálculos para ajustar su valor. Esto resultó en una rebaja de aproximadamente un 35% del aumento propuesto. A partir de diciembre de 2023, se han dado a conocer los nuevos precios que regirán a partir de enero de 2024. La sentencia también ordenó, por primera vez, homogeneizar todas las primas GES de los afiliados de una misma Isapre a un valor general para todos. Esto implicó que los afiliados que habían demandado previamente para evitar incrementos en la prima GES ahora deben pagar el mismo monto que aquellos que nunca han demandado. Esto ha generado un aumento significativo en la prima GES para los afiliados que previamente tenían un valor reducido debido a sentencias anteriores.


RECOMENDACIÓN: El 11 de diciembre de 2023, se anunció que el gobierno presentó al Congreso un proyecto de ley con medidas para mitigar los efectos del fallo GES en las Isapres. El proyecto busca adelantar el ICSA, modificando su cálculo para que los nuevos precios de los planes de salud sean efectivos en abril de 2024. Además, por esta vez, no se considerarán en el cálculo el costo de nuevas prestaciones y la variación en la frecuencia de uso de prestaciones del Fondo Nacional de Salud en libre elección. La iniciativa también otorga poder a la Superintendencia de Salud para determinar el valor que las Isapres pueden añadir a sus precios finales para financiar la cobertura de las prestaciones de salud de cargas menores de dos años. Por lo tanto, se recomienda esperar el resultado del proyecto de ley.


RESUMEN: La situación de los afiliados a las Isapres es actualmente más desfavorable que antes de las sentencias sobre la tabla de factores y la prima GES. Se ha limitado la posibilidad de los afiliados de demandar para ajustar sus contratos de salud. Con el objetivo de poner fin a la judicialización, se ha optado por trasladar lo que era un tema legal al ámbito político, donde la falta de acuerdos ha impedido llegar a un consenso para implementar las sentencias. De esta manera, los afiliados se ven ahora sujetos a los resultados del debate político sin la posibilidad de presentar reclamaciones judiciales.

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